Em entrevista, o epidemiologista João Baptista Risi Júnior discute o legado do enfrentamento à varíola no Brasil, erradicada mundialmente há 40 anos
Por Glauber Gonçalves
Com sucessivos fracassos no combate à varíola no currículo, o Brasil adentrou a década de 1960 em uma incômoda posição perante a comunidade internacional. O país era o único do continente americano onde a doença infecciosa ainda era endêmica. De potencial devastador, estima-se que a varíola tenha resultado na morte de 300 milhões de pessoas em todo o mundo ao longo do século 20, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS).
A Comissão de Erradicação da Varíola contribuiu para criar uma nova abordagem no controle de doenças evitáveis por imunização, baseada em planejamento operacional, e na realização e aferição contínua de resultados
Em 1962, no entanto, uma nova investida contra a doença começou a se desenhar de maneira diversa das anteriores no país. Respondendo a recomendações da OMS e da Organização Pan-Americana da Saúde (Opas) para eliminação da enfermidade, o Brasil criou a Campanha Nacional de Controle da Varíola (CNCV), órgão substituído em 1966 pela Campanha de Erradicação da Varíola (CEV), responsável por coordenar a execução de ações de vacinação em massa em todo o país.
Essa estrutura autônoma, ligada diretamente ao Ministério da Saúde, teve papel fundamental no processo de erradicação da doença no Brasil, avalia o médico João Baptista Risi Júnior. Especialista em vigilância epidemiológica, ele coordenou a campanha nos estados da Guanabara e do Rio de Janeiro até 1971, período em que foi decretada a eliminação da transmissão da varíola nessas unidades da federação.
O sucesso do enfrentamento à varíola em território nacional levou à convocação de pesquisadores brasileiros a se somarem aos esforços da OMS em outros países onde a transmissão persistia, como Índia e Somália, que registrou o último caso transmitido naturalmente em 1977. Em 8 de maio de 1980, a Assembleia Mundial da Saúde, órgão decisório da OMS, declarou oficialmente que o mundo estava livre da varíola.
Nesta entrevista, Risi Júnior analisa os elementos que permitiram o sucesso da campanha contra a varíola no Brasil e discute o legado que a iniciativa deixou, influenciando as também bem-sucedidas ações para eliminação da poliomielite, a partir de 1971, e a criação do Programa Nacional de Imunizações (PNI), em 1973, e do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica, em 1975.
“A [Campanha de Erradicação da Varíola] introduziu no Brasil o novo conceito de ‘vigilância epidemiológica’, mediante contínua produção, análise, interpretação e divulgação de informações para a tomada de decisões e intervenções oportunas”, explica Risi Júnior.
Em um momento em que o número de mortes em decorrência de Covid-19 no Brasil escala a cada dia, o epidemiologista comenta também a resposta do país à pandemia e analisa a resistência da população ao isolamento. “A insatisfação popular está […] associada à insuficiente informação fornecida, à imprevisibilidade das medidas tomadas, ao estresse causado pela perspectiva de desemprego e ao anseio de pequenos lojistas pela reabertura de seus negócios, sujeita a ser criminalizada”, afirma.
Risi Júnior discute ainda os desafios contemporâneos do Sistema Único de Saúde (SUS), a capacidade de inovação tecnológica do país na área da saúde e o crescimento dos movimentos antivacina.
Confira a entrevista:
Quais foram os principais elementos que permitiram o sucesso da Campanha de Erradicação da Varíola no país?
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João Baptista Risi Júnior. Foto: Arquivo pessoal. |
A varíola foi erradicada no Brasil pela atuação de uma estrutura técnica e administrativa autônoma – Campanha de Erradicação da Varíola, CEV –, especialmente criada e subordinada diretamente ao Ministro da Saúde. No período de 1966 a 1971, a CEV coordenou a organização e execução de campanhas de vacinação em massa em todos os municípios brasileiros, e cooperou com as secretarias estaduais de saúde na estruturação de unidades de vigilância epidemiológica, UVE, que implantaram a notificação e investigação imediatas de casos clinicamente suspeitos de varíola detectados em qualquer ponto do território nacional. Concomitantemente, as cadeias de transmissão identificadas foram eliminadas por vacinação de bloqueio. A CEV possuía um quadro dirigente altamente profissionalizado, com pessoal em tempo integral e em dedicação exclusiva, tendo conseguido levar às últimas consequências a execução de normas técnicas bem estabelecidas. Para isso, contou com forte apoio técnico e logístico da Organização Mundial da Saúde, OMS. Em 1973, uma comissão internacional certificou que a transmissão da doença havia sido interrompida no país, e a CEV foi então desativada.
O modelo de intervenção adotado à época se justificou como solução mais eficaz para que o governo brasileiro pudesse cumprir o compromisso firmado com a OMS. Outras iniciativas para controlar a varíola no Brasil, em anos anteriores, haviam fracassado por falta de estrutura profissionalizada e de autonomia gerencial. Observe-se que em 1967, quando se iniciou o programa de erradicação global, o Brasil era o único país das Américas onde a varíola ainda era endêmica, embora a vacina fosse aqui produzida desde fins do século 19. Tal situação vexatória comprometia a estratégia internacional, que pretendia concentrar esforços e recursos nos continentes africano e asiático, onde a varíola permanecia como grave problema de saúde pública.
E as maiores dificuldades?
As características geográficas, demográficas, político-institucionais e socioeconômicas do Brasil tornam muito difícil a conjugação de esforços nacionais dirigidos à concretização de objetivos específicos na área de saúde pública. Nas décadas de 60 e 70, a atuação do Ministério da Saúde se dispersava em iniciativas isoladas, que mal se articulavam com os governos estaduais, enquanto o poder municipal praticamente não atuava na área de saúde. As estruturas de comando e de prestação de serviços de saúde não eram capazes de desempenhar atividades regulares de vacinação direcionadas ao cumprimento de objetivos e metas em médio e longo prazo.
A estrutura especialmente criada pela CEV teve de superar inúmeras dificuldades de natureza administrativa, técnica e logística. Até então, as vacinas aqui produzidas não tinham qualidade aferida por controle externo; os procedimentos de vacinação eram obsoletos; a rede de serviços se limitava a atender a demanda, sem direcionar ações para grupos populacionais mais vulneráveis; os sistemas de informação eram burocratizados e não expressavam a realidade; laboratórios de diagnóstico eram pouco confiáveis; os casos de varíola conhecidos não eram investigados em campo; as fontes de transmissão não eram rastreadas e controladas. Enfim, a CEV teve que superar todos esses problemas, por meio de ações especiais dirigidas ao propósito específico de erradicar a varíola, segundo as recomendações internacionais.
Que ensinamentos o sucesso dessa campanha aportou para a erradicação da poliomielite no país anos mais tarde?
A CEV contribuiu para criar uma nova abordagem no controle de doenças evitáveis por imunização, baseada em planejamento operacional, e na realização e aferição contínua de resultados, expressos em coberturas vacinais e no monitoramento da situação epidemiológica. Introduziu no Brasil o novo conceito de “vigilância epidemiológica”, mediante contínua produção, análise, interpretação e divulgação de informações para a tomada de decisões e intervenções oportunas. Desenvolveu processos de mobilização comunitária para realizar campanhas de vacinação e contribuiu para dissipar resistências populares à vacinação antivariólica, remanescentes de práticas autoritárias instituídas no início do século 20. Formou profissionais capacitados, motivados e experientes em operações de campo, conscientes de que o sucesso dependia de trabalho árduo, voltado para conhecer a realidade e articular esforços dos diversos atores institucionais envolvidos na produção de resultados.
A estrutura organizada e a experiência acumulada nessa empreitada eram aplicáveis ao controle de outras doenças evitáveis por imunização. Porém, receava-se que a decretação da erradicação da varíola resultasse na descontinuação da iniciativa, sobretudo naquele momento da vida institucional do país, em que competiam diversas visões sobre a reorganização do sistema de saúde brasileiro. Felizmente, a experiência da CEV pôde ser apropriada pelo Plano Nacional de Controle da Poliomielite, em 1971, embora se tratasse inicialmente de uma iniciativa isolada do Ministério da Saúde. O processo ganhou fôlego sucessivamente, com a criação do Programa Nacional de Imunizações, PNI, em 1973, do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica, em 1975, e da Ação de Controle da Poliomielite, em 1980.
Nos últimos anos, o país voltou a registrar casos de sarampo, depois de muitos anos sem ocorrências da doença e viu a febre amarela bater novamente às portas de nossas grandes cidades. O Brasil tem falhado?
Seria mais correto dizer que, nessa área, o setor saúde brasileiro carece de adaptações de ordem estratégica, gerencial e operacional para fazer frente a novos desafios internos e externos. O PNI é um dos programas nacionais mais bem sucedidos mundialmente, mas assumiu uma dimensão e complexidade – em volume e diversidade de imunizantes e insumos, de recursos financeiros e de novas demandas – que requer ajustes em seu modelo gerencial, com renovação das bases de sustentação nos estados, municípios e instituições parceiras. De outra parte, o país vem sofrendo transformações relacionadas à crise econômica e ao esgotamento de um modelo político de concentração excessiva de poder nas mãos do Estado. Ademais, a área de imunização está cada vez mais vinculada a um processo internacional, no qual instituições independentes têm investido pesadamente em tecnologia e produção de vacinas. Os tradicionais produtores brasileiros, vinculados ao estamento governamental, têm dificuldade de se integrar a esse processo.
O ressurgimento do sarampo não ocorre apenas no Brasil e requer do setor saúde maior dinamismo na capacidade de resposta. A eliminação da poliomielite está hoje atrelada a uma estratégia mundial de erradicação que exige do Brasil completa reformulação do modelo de vacinação e de vigilância, inclusive substituição da vacina tradicionalmente utilizada. O controle da febre amarela e de outras arboviroses transcende cada vez mais a atuação do setor saúde, na medida em que a disseminação dos vetores urbanos das doenças requer investimentos em políticas ambientais e melhoria das condições de vida nas cidades.
O que precisamos fazer diferente?
A identificação de necessidades e de intervenções específicas na área de controle de doenças transmissíveis deve ser precedida de avaliação ampla do quadro atual dessa área, tendo em vista aprimorar processos gerenciais e de articulação institucional em todos os níveis do SUS, de modo a racionalizar recursos e tornar mais eficientes os mecanismos de atuação.
O crescimento dos movimentos antivacina e do negacionismo científico contribuíram para esses retrocessos?
Esses movimentos sempre existiram e nada indica que venham a se desfazer, posto que baseados em argumentos subjetivos ou empíricos. Os riscos advindos da aplicação de vacinas, como de quaisquer produtos de consumo humano, são reais apesar de muito baixos, e devem ser identificados para orientar devidas correções nos processos de produção e de administração dos antígenos. Registre-se que as vacinas estão entre os produtos de uso humano mais seguros, submetidos a rigorosos procedimentos de pesquisa e controle de qualidade prévios à autorização de uso, e cumprem requisitos de boas práticas de fabricação continuamente aprimorados. No Brasil há um sistema de informação regular sobre reações adversas às vacinas, orientado para detectar a ocorrência de problemas em condições de campo. De modo geral, a interferência negativa dos movimentos antivacina pode ser neutralizada pela divulgação oportuna de informações científicas esclarecedoras, dirigidas aos profissionais de saúde e à população geral.
O país vive agora um dos maiores desafios sanitários de sua história. Como o senhor avalia a ação do Estado brasileiro no enfrentamento à Covid-19?
O Ministério da Saúde atuou oportunamente nesse caso, tomando medidas antes que os primeiros casos viessem a ser conhecidos. Estabeleceu orientações e normas técnicas, passou a divulgar diariamente as notificações de casos e de óbitos, e a esclarecer dúvidas por meio de entrevistas coletivas à imprensa, realizadas regularmente. O governo federal criou um gabinete de crise para articular ações de todos os setores, de modo a potencializar esforços e a amenizar os efeitos de uma crise econômica que estava em curso antes da pandemia.
Não obstante as providências tomadas, o cenário da pandemia no Brasil – como na maioria dos países afetados – continua ainda encoberto por incertezas, que são inerentes ao caráter inusitado da ocorrência e à repercussão internacional. Os métodos de confirmação laboratorial disponíveis são muito recentes e demandam aperfeiçoamento; a própria doença ainda não é perfeitamente compreendida; pairam dúvidas sobre os esquemas de tratamento medicamentoso em uso; discute-se a eficácia da quarentena imposta à população geral, que não tem prazo para ser levantada; falta plena disponibilidade de testes laboratoriais que sejam sensíveis, específicos e de fácil interpretação; há insuficiência de instalações e equipamentos médicos de urgência, bem como de meios de proteção individual. Os dados de notificação, sobretudo de mortes, precisam ser depurados para revelar a real extensão da epidemia no Brasil e a sua evolução, em face de previsões catastróficas divulgadas do exterior a partir de modelos matemáticos de acurácia duvidosa. A população, em pânico, hesita entre isolar-se em casa ou cuidar de sua sobrevivência econômica. Tudo isso vem ocorrendo em meio a uma crise política que expõe confrontos entre os poderes da República.
No começo do século 20, parte da população se insurgiu contra a vacinação, episódio que ficou conhecido como Revolta da Vacina. Atualmente, grupos organizam protestos contra as recomendações de isolamento. Embora os contextos sejam distintos, é possível traçar um paralelo entre esses dois períodos?
A meu juízo, esses episódios são muito distintos, só tendo em comum a adoção de medidas sanitárias extremas. A Revolta da Vacina no Rio de Janeiro, em 1904, repercutiu uma reação popular contra métodos coercivos de vacinação antivariólica impostos pelas autoridades de saúde pública, tendo como pano de fundo a insatisfação com a remodelação urbana da cidade, que desalojou subitamente a população pobre residente em moradias programadas para demolição.
A pandemia de Covid-19, por sua vez, incide sobre uma população consciente do risco e propensa a acatar recomendações oficiais, inclusive a quarentena geral adotada em diversos países. Entretanto, essa recomendação não levou em conta situações bastante díspares, que poderiam justificar condutas diferenciadas para os residentes em centros urbanos populosos, pequenas cidades sem ocorrência de casos, bairros de classe média e periferias urbanas adensadas, onde os moradores se aglomeram em moradias precárias e lutam diariamente pelo seu sustento. Tampouco foram estabelecidos critérios para suspensão da quarentena, resultando que os prazos iniciais têm sido sucessivamente prorrogados por autoridades locais, sem explicação plausível. A insatisfação popular está, portanto, associada à insuficiente informação fornecida, à imprevisibilidade das medidas tomadas, ao estresse causado pela perspectiva de desemprego e ao anseio de pequenos lojistas pela reabertura de seus negócios, sujeita a ser criminalizada.
A história do combate a doenças no passado tem algo a nos dizer no momento atual?
Sem dúvida. A rápida atuação do Ministério da Saúde na Covid-19 reflete a experiência acumulada nas últimas décadas no trato de epidemias, sobretudo de pandemias mais recentes, como a Sars, que mobilizou ações internacionais bem coordenadas. Entre outras medidas, o ministério fortaleceu a base de apoio laboratorial ao diagnóstico de doenças e aprimorou o processo de programação integrada com estados e municípios, que incluiu a capacitação técnica intensiva de profissionais de saúde nas três esferas do SUS.
Como o senhor vê a capacidade de inovação tecnológica do país na área da saúde hoje?
Na área de imunobiológicos, houve um salto extraordinário nas últimas décadas. Basta relembrar Bio-Manguinhos na sua fundação, em 1986, e compará-la com o complexo industrial hoje existente, que possui domínio completo de toda a linha de produção e controle de qualidade de vários tipos de imunobiológicos. A capacidade de inovação tecnológica em Bio-Manguinhos é exposta anualmente no Simpósio Internacional realizado há mais de uma década. As perspectivas futuras, todavia, vinculam-se às possibilidades de inserção no mercado internacional de vacinas, que se expande rapidamente para novas fronteiras de conhecimento e inovação tecnológica, com apoio de vultosos recursos internacionais.
O SUS está em evidência neste momento. Na sua avaliação, quais são os principais desafios contemporâneos do nosso sistema de saúde?
Todos os países do mundo enfrentam sérias dificuldades para assegurar cobertura integral às necessidades de atenção à saúde dos seus cidadãos, em face da transição demográfica que faz aumentar proporcionalmente a população demandante de serviços, e do desenvolvimento científico e tecnológico que aperfeiçoa rapidamente as possibilidades de diagnóstico e de tratamento de doenças, mediante crescente investimento em pesquisa. No Brasil, a fidelidade aos princípios do SUS defronta-se com limitações de financiamento cada vez maiores, e com problemas de gestão que não têm sido tratados de forma objetiva.
Torna-se indispensável estabelecer com precisão os limites da prestação de serviços pelo SUS em termos de população beneficiada e procedimentos prioritários, e também especificar a parcela que compete aos planos e seguros privados de saúde. De outra parte, a gestão do SUS se afigura como desafio de enorme complexidade, pela necessária complementaridade de ações a cargo de três níveis autônomos de gestão pública – federal, estadual e municipal – que lidam simultaneamente com desigualdades extremas. Outro grande desafio é estabelecer mecanismos eficientes de ação intersetorial, pois as condições de saúde estão estreitamente relacionadas a determinantes epidemiológicos, demográficos, socioeconômicos, cobertura de serviços e recursos disponíveis, cuja resolução depende de atuação interinstitucional coordenada.
Tarefa de tamanha complexidade somente poderá ser realizada a contento de forma altamente profissionalizada, por servidores de carreira devidamente capacitados, experientes e inteiramente dedicados à função, nos três níveis do SUS. A manter-se o modelo pretendido na legislação atual, penso ser imperativa a criação de uma carreira profissional única para gestores do SUS, que possibilite a ascensão funcional a partir de comprovado desempenho em diferentes níveis de gestão e em distintas regiões do país.
